高考報名所在省份：

姓   名

性 別

出生年月

照   片

外語語種

科 類

□文科  □理科

民 族

畢業中學

測試項目及等級

本人通訊地址 （郵編）

聯系電話 （區號）

中學通訊地址 （郵編）

中學聯系人及電話

身份證號

高考準考證號

高考報名號

家庭主要成員

姓 名

稱  謂

工  作  單  位

聯 系 電 話

高中各學期成績

學 期

語文

數學

外語

物理

化學

生物

政治

歷史

地理

班級名次/總人數

年級名次/總人數

一

二

三

四

五

六

會 考

高中期間在學習、工作方面獲獎情況：

近兩年在文藝方面獲獎情況：

本 人 簡 歷

自何年何月

至何年何月

在何地何校學習

任何職務

身 體 狀況（既往病史）

身高

cm

體重

kg

學生自我 綜合評價

學生本人簽名：                                                      年    月    日

班主任對學生的評價 （突出優點、綜合素質、學習成績在年級的排名等情況）

班主任簽名：                                                      年    月    日

中 學 意 見

中學校長簽名、蓋章：                                                      年    月    日

　　說明：

　　 1、請認真、如實填寫。

　　2、四川大學認可“北京大學2010年全國中學生藝術冬令營”或“清華大學第二十二屆全國中學生文化藝術冬令營”的藝術測試的項目等級。

　　3、通訊方式(可寄達的地址、郵編、電話)必須填寫清楚，高中的文化課成績、學習和工作獲獎等情況必須真實。

　　4、通信地址：四川省成都市雙流縣川大路四川大學招生就業處招生科 郵編：610207

　　聯系人： 招生就業處：曾滔 電話：028-85993085、85993089(傳真) Email: nic8401@scu.edu.cn

　　藝術教育中心：楊曉琳、許唯娜 電話：028-85401950

　　四川大學招生就業處制

相關鏈接：四川大學2010年藝術特長生招生簡章

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